TERMO DE ACEITE PARA PARTICIPAÇÃO DO PROGRAMA MÃE E BEBÊ
Eu estou de acordo em aderir ao Programa Mãe e Bebê da Unimed João Pessoa, serviço este sem cobertura legal e contratual, conforme preceitua o art.10 da Lei 9656/98. Estou ciente de que os programas não substituem a necessidade de acompanhamento do meu médico assistente. Fui devidamente orientada sobre os objetivos do programa, que visa capacitar as beneficiárias a gerenciar um estilo de vida mais saudável durante a gestação.
Consinto que as informações a respeito da minha saúde sejam registradas e utilizadas de forma sigilosa, e que assegurem a minha privacidade.
1. Destina-se este serviço a:
a) aumentar a adesão da beneficiária às orientações recomendadas pelo médico assistente;
b) fazer com que a beneficiária adote hábitos saudáveis de forma permanente;
c) desenvolver o comprometimento da beneficiária na gestão de sua saúde.
2. Dos critérios de inclusão:
a) disponibilidade de vaga;
b) ser beneficiária da Unimed João Pessoa;
c) estar e manter-se adimplente com suas mensalidades do plano de saúde;
d) estar gestante, puérpera ou lactante.
3. Dos critérios para desligamento:
a) quando não houver participação efetiva da Beneficiária no programa;
b) beneficiária ou membro do núcleo familiar que adotar postura e comportamento inadequados com a equipe do programa;
c) o não cumprimento das orientações e condições estabelecidas neste Termo acarretará o imediato desligamento da Beneficiária do programa.
Declaro que estou de acordo com as informações recebidas, bem como que posso solicitar meu desligamento a qualquer momento que julgue oportuno, sem nenhuma penalidade.